注意機能 レビー小体型認知症の臨床診断基準（改訂版）

……2012年10月23日　異常なし（Kさんへの報告メール）

（Kさんへ）
　今日再びⅩ病院に一人で行ってきました。MRI正常（これはレビーの特徴）。心筋シンチにも脳血流（これは撮影直後だったため画像処理が間に合わず、厳密にはわからず）にも異常は出ていないと言われました。「今は、レビーの疑いがあるとしか言えない。今後、３ケ月毎の経過観察。症状が悪化したらすぐ来るように」と言われました（しかし前回の話では、すぐ行っても抑肝散です）。状況証拠は、限りなく黒だけれども、物的証拠がないから断定する訳にはいかないという感じです。
　Ⅹ先生もほとんどレビーだと考えています。幻視がレビー特有の内容であること。知能テストで計算だけができないのは注意力が低下するレビーの特徴だと。
　他に幻視の出る病気とその可能性を質問すると、「統合失調症。アルツハイマー病。共に可能性は極めて低い。橋本脳症でも認知機能低下が起こるがこれも可能性が低い」。
　レビーだとしたらどこで発症したのか、うつ病と診断された時かと質問すると、「そうだと思う。うつ病ではなく、レビーの症状だったと考えられる」と言われました。
　進行を遅らせるために、私にできることは何かと訊くと、「できることはないんです。今まで通りの生活を続けて下さい。家事をし、仕事をし、趣味をし、散歩をし。そういうことを今まで通り、というか、今まで以上にすることです」。
　全身の細胞が、その言葉を跳ね返しました。そのまんまぶつけ返したいと思いました。いえ、Ⅹ先生にではなく、今の認知症医療というものに。死神が、私の真後ろで今にも鎌を振り下ろそうとしているのに、「斬られるまで放っておけ」と言われた気がしました。お陰で元気が出てきました。「自分で進行を止めてやる！」と闘志が湧いてきました。
　【樋口直美：私の脳で起こったこと レビー小体型認知症からの復活. ブックマン社, 東京, 2015, pp34-35】

私の感想：
> 前回の話では、すぐ行っても抑肝散です

　なぜ、アリセプトじゃないの？と不思議に感じられる方がおられるかも知れませんね。
　樋口直美さんが診察を受けられたのは2012年のことです。現在、アリセプトはアルツハイマー型認知症に保険適用されておりますが、その承認がおりたのは2014年９月でありごく最近のことなのです。

> 知能テストで計算だけができないのは注意力が低下するレビーの特徴だと。

　レビー小体型認知症の診断基準について復習しておきますね。
　「レビー小体型認知症の臨床診断基準（改訂版）」という表に分かりやすくまとめられております。

　これらの表を含めて、CLINICIAN vol.63 no.648（2016年４月号）ではレビー小体型認知症に関する特集が組まれております。
　以下において閲覧可能です。
　http://www.eisai.jp/medical/clinician/vol63/no648/

MMSEにおける注意障害（serial-7＆３単語）
　MMSEでは注意障害を100から７ずつ順次引き算をするserial-7で評価するが、この課題の欠点は、注意障害と数概念やその操作の障害（狭義の計算障害）のいずれによって失点したのかが鑑別できないことである。
　この点を補うために、正答できなかった段階について、その場で改めて音声提示する（「確認します、93引く７は？」）、文字で提示する、筆算式を提示して筆記で回答させる、という課題を順次追加する方法が有用である。
　また、ADの多数例の検討からは、serial-7の成績に影響を与える要因として、５から３点の範囲では主に分配性注意が、２から０点の範囲では持続性注意や数概念やその操作の障害などがあげられている（工藤由理 他：アルツハイマー病患者の注意障害:Mini-Mental State Examination（MMSE）のSerial 7sに影響を与える要因の検討. 老年精神医学雑誌 Vol.22 1055-1061 2011）。
　【シリーズ総編集/辻 省次 専門編集/河村 満 著/今村 徹：アクチュアル脳・神経疾患の臨床─認知症・神経心理学的アプローチ 中山書店, 東京, 2012, pp199-210】

　MMSE・３単語の想起：直後再生は主に注意課題、遅延再生は記憶課題である。
　【吉益晴夫：神経心理学的検査. 日本医師会雑誌・生涯教育シリーズ85 神経・精神疾患診療マニュアル Vol.142・特別号(2) S58-59 2013】


　なお、注意機能に関してはアピタルにおいてもかなり詳しく記載したテーマです。連載から主な記述を拾い上げてみましょう。

朝日新聞アピタル「ひょっとして認知症-PartⅡ」第233回『注目される自動車運転の問題─「注意障害」が運転に与える影響』（2013年８月20日公開）
　なお、「注意障害」が運転能力に及ぼす影響も大きいと思われます。
　筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学の朝田隆教授は、著書の中で認知症の人の運転特性について次のように述べています（朝田 隆編集：認知症診療の実践テクニック─患者・家族にどう向き合うか 医学書院, 東京, 2011, p173）。
　「当初は注意不足や道を忘れたことに起因するトラブルである。あまり知られてないが、運転中にセンターラインに寄っていくという運転パターンは認知症の人では結構あるようである。注意すればしばらくの間は訂正できる。また１車線の道路では本人にとっての仮想センターラインがあるらしい。そこで次第に道路の左に寄っていくため側溝に落ちそうになるという話も家族介護者からよく聞く。」
　センターラインに寄っていく場合も、道路外側に寄っていく場合もあるようですね。私がよく見かけるのは、片側２車線の道路で左車線を走っている車が、右車線にはみ出してくるケースです。そのような時に運転者の方を確認しますと、ほとんどの場合、かなりご高齢の方です。おそらく何らかの認知機能障害と関連しているのではないかと思っております。
　余談ですが、私の運転特性は、片側２車線の道路で右車線を走っていて、左車線に寄り気味になることが多いですね。私の利き目（http://www.cladsetim.com/kikime/）は右眼ですので、それと何か関連があるのかも知れません。また私は、左側の障害物に車をこすってしまうことが多いです。ひょっとすると、無意識のうちに「利き目偏重運転」（http://www.think-sp.com/2012/11/08/tw-kikime/）になっているのかも知れませんね。

　ちょうど良い機会ですので、注意障害についてもう少し詳しくお話しておきましょう。
　注意障害っていったい何でしょうか。主な注意機能には、「持続性注意」「選択的注意」「注意の配分」の３つがあり（藤田郁代、関啓子/編集 大槻美佳/著 標準言語聴覚障害学・高次脳機能障害学　医学書院, 東京, 2009, p134）、いずれも前頭葉が関与する機能とされています。
１　持続性注意
　継時的に注意を持続させる能力。
　関与する部位としては、右前頭葉という報告が多いです。
２　選択的注意
　複数の刺激の中から、目標とする刺激を選択して注意を向ける機能。
　この機能も右前頭葉が関与するとされています。
３　注意の配分
　複数の作業を同時に行う場合に、うまく進めるのに最適な注意の配分を采配する能力。
　言語性の課題では左前頭葉が、非言語性の課題では右前頭葉が関与するとされています。

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　「Sustained attention（持続性注意）とは、注意を一定時間維持することである。この障害によって同じ作業量の処理時間が長くなり、単位時間でこなせる業務量が減る。
　Selective attention（選択性注意）は本来の標的と無関係の外的ノイズ（周囲の会話、聞こえてくるテレビ・ラジオの音声など）や内的ノイズ（自分の心に浮かぶ心配事や関心事など）に気をとられず、本来の標的に注意を向けることを指す。この機能に障害があると不要な刺激にすぐ注意が逸れてしまう。
　Alternating attention（転換性注意）は２つの作業を交互に行うことで、一方の作業中は他方を中断する（例：文書作成中に電話がかかってきたら、ワープロ業務をいったん中断して電話対応のみ行う）。処理プロセスの切り替えが必要となる。
　Divided attention（分配性注意、分割的注意など、ここでは前者）は複数課題を同時進行で行う（先の例では書類作成を続けながら電話対応する）機能である。」（豊倉 穣：注意とその障害. 精神科 Vol.23 152-162 2013）

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注意障害を疑う症状・所見（豊倉 穣：注意とその障害. 精神科 Vol.23 152-162 2013）
・物事に注意を集中できない、落ち着きがない
・物事を継続するのに促しが必要
・経過とともに作業の効率が低下する、ミスが目立つようになる
・同じことを何度も聞き返す
・作業が長く続けられない
・騒々しく気が散る場面では作業がはかどらない
・グループでの討論についてゆけない
・反応や応答が遅く、行動や動作がゆっくり
・「すぐ疲れる、眠い、だるい」などの訴え
・活気がなくボーとしている
・すぐ注意が他のものに逸れてしまう
・２つの事柄を同時に処理、実行できない
・不注意によるミスがある
・物事の重要な部分を見落とす

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作業記憶と並列処理能力は老化の影響を受けやすい
　「並列処理能力とは、１度に２つのことを同時に行う能力のことです。これは、注意をうまく配分することや分割することと同じことを指していると思われます。例えば、電話で話しながらメールを読んだり、会議中に買い物のリストをつくったりすることです。どの年齢であっても、１度に２つのことを行うことは、１度に１つのことを行うよりも難しく感じると思います。並列処理をすることは危険が伴う場合もあるでしょう。例えば、運転中に携帯電話を使うことを想像してみてください。ハンズフリーであろうとなかろうと、携帯電話で話しながら運転した場合、そうでない場合に比べ、事故の確率は４倍になります。これは、飲酒運転と同じくらいリスクがあることを示しています。
　並列処理能力は、年齢を重ねるにつれて顕著に衰えていきます。60歳以上になると、２つの課題を同時にこなすのに、若い人の２倍の時間がかかるようになります。さらに、２人に１人は、２つの課題を同時にはうまくこなすことができなくなります。」（監訳/山中克夫 著/ダグラス・パウエル：脳の老化を防ぐ生活習慣─認知症予防と豊かに老いるヒント 中央法規, 東京, 2014, pp42-45）


朝日新聞アピタル「ひょっとして認知症-PartⅡ」第234回『注目される自動車運転の問題─多人数の会話で「誰が何を言ったか」検査』（2013年８月21日公開）
　以上述べました３つの注意機能について、昭和大学横浜市北部病院の福井俊哉教授（神経内科）が詳しく解説しておりますのでご紹介しましょう（一部改変）。
　「持続的注意は、ある一定の間、課題に対して持続的に注意を払い続ける能力を言う。評価には、ターゲットではない多くの刺激の中から、希少なターゲット刺激を見出す際のスピードと正確さをみる課題を用いる。外界からの刺激を受容する感度を保つという点で、alertness（覚醒度）と同様な意味を共有する。
　選択的注意とその切り替えとは、視覚性注意の場合、（１）それまで注意を払っていた空間から注意を外す過程（後部頭頂葉の機能）、（２）新しい空間に注意を転ずる過程（上丘）、（３）新たな指標に注意を固定する過程（視床）から成り立っている。早期のアルツハイマー病（AD）では、注意を指標から離脱させて、新たな指標へ転ずることが障害されている。
　分割注意は二つの意味を有する。一つは単一刺激に関する複数の付帯情報に対して注意を払うこと、他方は複数刺激に対して注意を払うことである。二重課題（dual task）は分割注意を良好に反映する。AD症例が多人数の会話の中で話についていけない現象も、分割注意障害に基づく。多人数の会話を収録したビデオを見て、『誰が何を言ったか』課題も、分割注意障害を検出するために有効な検査法である。分割注意課題において、軽度ADは正常コントロールと同様な反応を示すことから、分割注意障害が明らかになる時期は中等度AD以降と考えられる。」（福井俊哉：アリセプトの臨床的特徴を再考する─Attentionの観点から. CLINICIAN Vol.60 No.618 381-390 2013）
　なお、ドネペジル（商品名：アリセプト）は注意機能を改善させることから、ドネペジルの自動車運転能力に及ぼす効果についても検討されておりますが、健常高齢者においてはその有用性は確認されておりません。
　「健常高齢者の自動車運転能力に対するドネペジルの効果を検討する目的で、平均72歳の高齢者をランダムに２群に割り付け、ドネペジル５mgまたはプラセボを２週間投与した。投与前後で注意・実行機能、全般的知能、模擬運転能力が検討された。模擬運転能力には、スピード変動、進路のふらつき、突風に対する反応時間、および衝突回数が含まれる。両群間で注意・実行機能と衝突回数には差がなかった。予想に反して、プラセボ群はドネペジル群よりも突風に対して0.5秒早く反応し、進路のふらつきも少ない傾向にあった。この結果から、高齢者の運転を補助する目的でドネペジルを投与する妥当性は支持されなかった。ドネペジル群が低成績を示した理由として、アセチルコリン（Ach）低下のない健常高齢者において、ドネペジルがAch系を亢進させた結果、ドパミン系との均衡を崩して運動機能を低下させた可能性が推測されている（Rapoport MJ, Weaver B, Kiss A et al：The effects of donepezil on computer-simulated driving ability among healthy older adults : a pilot study. J Clin Psychopharmacol Vol.31 587-592 2011）」（福井俊哉：アリセプトの臨床的特徴を再考する─Attentionの観点から. CLINICIAN Vol.60 No.618 381-390 2013）。
　CLINICIANの上記論文はウェブサイト（http://www.aricept.jp/alzheimer/e-clinician/vol60/no618/pdf/clinician618.pdf）においても閲覧可能です。

朝日新聞アピタル「ひょっとして認知症-PartⅡ」第235回『注目される自動車運転の問題─数字の逆唱できますか？』（2013年８月22日公開）
　アルツハイマー病の患者さんでは、注意障害（特にdual taskにおける注意分配能の低下が顕著）を背景とした課題遂行能力の低下が認められます（認知症患者にみられる失語・失認・失行. MEDICAL REHABILITATION No.127 39-44 2011）。
　これらの注意障害は、臨床の現場では、「抹消課題」などの検査で評価されます。抹消課題とは、たくさんの文字や記号の中から、特定の文字や記号のみを選択抹消する検査です（リハビリナース、PT、OT、STのための患者さんの行動から理解する高次脳機能障害 メディカ出版, 大阪, 2010, pp154-163）。
　大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室の武田雅俊教授は、臨床場面で注意機能を簡便に評価する方法について言及しております。
　「注意機能はすべての高次脳機能の基礎となり、記憶や言語機能、視空間認知機能などさまざま高次脳機能に影響を与える。このため、注意障害の有無をみることは重要である。臨床場面で注意機能を評価するには、数唱課題が簡便でよい。数唱には順唱と逆唱とがあり、ともにいくつかの数字を１秒に１数字ずつのスピードで単調に聴覚的に提示して、同じ順序で繰り返させる（順唱）、あるいは逆の順序で繰り返させる（逆唱：例えば2－8－3と教示すれば3－8－2と答えさせる）。少ない桁数から初め、徐々に桁数を増やしていく。順唱が５桁あるいは逆唱３桁ができなければ注意障害があると考えてよいが、逆唱のほうが障害に鋭敏である。」（武田雅俊：Treatable dementia. 綜合臨牀 Vol.60 1869-1874 2011）
　この数字の順唱５桁あるいは逆唱３桁は、最近注目されているモントリオール認知評価検査（Montreal Cognitive Assessment；MoCA）においても、注意機能の課題として採り入れられております（http://www.mocatest.org/pdf_files/test/MoCA-Test-Japanese_2010.pdf）。
　MoCAは、HDS-R（改訂長谷川式認知症スクリーニングテスト）やMMSE（ミニメンタルテスト）と同様に30点満点で10分以内に実施可能です。実行系の課題も入っており、記憶よりも遂行機能の低下が問題となる血管性認知症（VaD）のみならず、各種原因による軽度認知障害（Mild Cognitive Impairment；MCI）の検出に有用とされております。30点満点で、正常値は26点以上です。MoCAは、軽度アルツハイマー型認知症のスクリーニング検査として感度が高く、MoCA25点をカットオフ値とした場合の感度は100％と報告（Nasreddine ZS et al：The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005；53：695-699）されております。
　日本で幅広く使用されているHDS-Rにも数字の逆唱という課題がありましたね。HDS-Rの作成に携わった東北福祉大学総合福祉学部福祉心理学科の加藤伸司教授は、数字の逆唱に関して、「作業記憶の課題でもある」（http://ninchisyoucareplus.com/plus/pdf/070421%E5%8A%A0%E8%97%A4%E6%8A%84%E9%8C%B2.pdf）と述べています。
　また、Trail Making Test Bが運転成績を予測する（河野直子：認知機能低下と運転適性:一般及び軽度認知障害の高齢運転者を対象とした研究動向. Dementia Japan Vol.27 191-198 2013）ことも指摘されております。トレイルメイキング（Trail Making Test；TMT）に関しては、シリーズ第39回『認知症の代表的疾患─前頭側頭葉変性症　バナナとミルクばかり食べる女性』（http://apital.asahi.com/article/kasama/2013012800007.html）のメモ２をご参照下さいね。
　なお余談ではありますが、メマンチン（商品名：メマリー）の中核症状に対する効果としては、中等度から高度のアルツハイマー型認知症患者432例の検討（国内第Ⅲ相試験-IE3501）において、注意、実行、視空間能力、言語（名前を書く、曜日、文章理解、会話理解、物品呼称および自由会話などで評価）の４つの領域で有意な改善を認めております（http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/430574_1190018F1023_1_me5_1F.pdf）。詳細は、pdfファイルの20～23頁を参照下さい。ここでいう注意機能は、桁数範囲、聴力範囲、視覚範囲にて評価されております。
　先にご紹介しましたMoCAは、多領域の認知機能（注意機能、集中力、実行機能、記憶、言語、視空間認知、概念的思考、計算、見当識）について、約10分という短い時間で評価することが可能であり、メマンチンによる中核症状に対する効果の判定などにも幅広く活用できると私は考えています（笠間 睦：メマンチンによるアルツハイマー病の中核症状に対する効果判定の試み─MoCA-Jを用いて─. Geriatric Medicine Vol.51 723-727 2013）。