北欧では寝たきりや胃瘻患者が少ないって本当？ その理由は？

北欧では寝たきりや胃瘻患者が少ないって本当？　その理由は？【QOLを重視した人生観や医療費削減の方針などのため】
（冒頭省略）
　2007年に，スウェーデン（ストックホルム）の高齢者介護施設を見学しました。日本のように人工栄養で延命され，寝たきりになっている高齢者はいません。案内してくれた老年科医師は，「スウェーデンでも高齢者が食べられなくなると点滴や経管栄養を行っていましたが，ここ20年のうちに行わなくなりました。今は，点滴や経管栄養を行わず，自然な看取りをします。私の父もそうして亡くなりましたが，亡くなる数日前まで話すことができて，穏やかな最期でした」と話しました。
点滴もしないことに驚くと，「ベッドの上で，点滴で生きている人生なんて，何の意味があるのですか」と，逆に質問されました1）2）。スウェーデンで終末期高齢者に濃厚医療を行わない最も大きな理由は，このようなQOLを重視した人生観が形成されているためだと思います。また，終末期高齢者に人工栄養を行うのは，非倫理的（老人虐待）という考えもあります。宗教との関係について同医師は，「昔は人工栄養をしていたことから，宗教は関係ないはずです」と言っていました。
　２番目の理由は，高齢で食べられなくなった人に人工栄養を行うことは医学的に勧められていないためです。今から15年前のThe New England Journal of Medicineのレビュー3）に，進行した認知症患者には経管栄養を勧めないとあります。米国静脈経腸栄養学会や欧州臨床栄養代謝学会も，認知症の高齢者に胃瘻は適応されないとしています。日本で経管栄養を行い，寝たきりになっている高齢者の多くは認知症です4）。
　３番目の理由として，高齢者ケア関連予算の削減があります。スウェーデンでは，高齢化と金融危機により社会保険財政が逼迫（ひっぱく）し，1992年に医療・保健福祉改革（エーデル改革）が行われました。約540の長期療養病院が介護施設に変わり，入所者はそこで看取られるようになりました。（以下省略）
　（宮本礼子、宮本顕二：北欧では寝たきりや胃瘻患者が少ないって本当？　その理由は？【QOLを重視した人生観や医療費削減の方針などのため. 日本医事新報・質疑応答-法律・雑件 No.4785 60-61 2016）

１）宮本顕二、宮本礼子：欧米に寝たきり老人はいない─自分で決める人生最後の医療. 中央公論新社, 2015.
１）有本 香：未来のミカタ：欧米に寝たきり老人はいない（日本文化チャンネル桜）. ［https://www.youtube.com/watch?v=CY9KIEX_bOM&feature=youtu.be］

コメント 1

　「認知症の高齢者」と一括りにしないで、「アルツハイマー型認知症による嚥下障害」と「血管性認知症による嚥下障害」を分けて議論しないと、議論がかみ合いません。

　欧米で導入されていないのは、主としてアルツハイマー型認知症による嚥下障害のケースだと思います。それは、アルツハイマー型認知症が進行性疾患だからです。すなわち、導入すれば、やがて失外套症候群の状態に陥っても、経腸栄養を続け延命治療に移行してしまう状況が想定されるからです。
　血管性認知症の場合、胃瘻による栄養管理を行えば、そこそこのADLを維持したまま過ごしていけることが期待されます。

　すなわち、延命治療としての経腸栄養なのか、栄養管理目的の経腸栄養なのかを分けて議論する必要があるのです。


2013.4.9公開「ひょっとして認知症？」
《１０５》終末期への対応　「死に至る病」をどうとらえるか？
　アルツハイマー病（AD）は進行性の疾患であり、やがては「失外套症候群」という状況に陥っていきます。
　失外套症候群とは、大脳皮質の広汎な機能障害によって不可逆的に大脳皮質機能が失われた状態です。しかし脳幹の機能は保たれており、瞬目反射は認められます。口に食物を入れてやると、脳幹機能としての嚥下反射は保たれておりますので飲み込みますが誤嚥しやすく、随意的な咀嚼や嚥下はできません。分かっているかのように眼を動かしますが注視・追視は認められず、無動・無言の状態です。

　さて、失外套症候群に陥った場合に、どういった治療を希望しますか？
　この選択に際して、欧米と日本の差が顕著に出てきます。
　欧米では、口から食べられなくなった高齢者に対して、経管栄養で延命させることは少ないのが現状です。特にスウェーデンとオーストラリアでは、経管栄養はほとんど行われていません。この点に関して、群馬大学大学院保健学研究科の山口晴保教授と東京大学大学院医学系研究科医療倫理学分野の箕岡真子医師は以下のように述べています。
　「日本では、アルツハイマー病が５～10年ほどの経過で死に至る疾患であることがきちんと認識されていない。終末期には、自発語なし、表情なし、四肢の随意運動なし、尿便失禁と失外套症候群に近い状態となる。こうなると嚥下が困難になり、随意的に食べるのではなく、口の中にとろみをつけた食物塊が入ると反射的に嚥下が起こって飲み込む状態となり、いずれはそれも困難になるので、経管栄養（胃瘻を含む）や中心静脈栄養を行わなければ死に至る。スウェーデンでは、このような失外套に近い段階になったら、姿勢、食物の形態など経口摂取のために最大限の努力をするが、飲み込めなくなったら末梢からの点滴による補液のみで看取る。」（山口晴保、箕岡真子：欧米のアルツハイマー病患者への対応. 2006年５月13日発行日本医事新報第4281号・質疑応答 94-95）
　なお、５年よりも短いという指摘すらあります。アルツハイマー病は、「平均生存は３～５年と報告され、米国では死亡原因の第５位（女性）と第10位（男性）を占めるmajor killerである。」（東海林幹夫：アルツハイマー病の身体症状と認知症状─症候と検査所見のポイント. Modern Physician Vol.33 78-81 2013）

　一方、日本においては、自分自身の終末期には「延命措置は望まない」という考えの方でも、家族に対しては「少しでも長く生きていて欲しい」という考えから延命措置を希望されることが多いようです。
　そんな日本の終末期医療の現状を見事に捉えたある医師の言葉をご紹介しましょう。
　「ある意味ね、日本人はですね、そういう状態になったときは本人の幸せよりも家族の想いなんですよ。家族の想いのなかで生きなきゃならないというのが、やはり欧米人との一番の違いなんじゃないですか。これぞねえ、文化なんですよ。亡くなるというのはね、そのことが家族に受け入れられるまでの時間が必ずいるんですよね。その時間を作るためにも人工栄養は必要だと。ご本人が自分で意思表明ができなくなればね、そこから先はやはり、家族のなかで生きていかなきゃいけないんですよ。患者さんはやっぱり基本的にはご家族の、日本ではご家族のものですから、ね」（会田薫子：延命治療と臨床現場-人工呼吸器と胃ろうの医療倫理学. 東京大学出版会, 2011, p180）。

Facebookコメント
　中等度、高度の認知症の人の死には、さまざまな原因があります。アルツハイマー型認知症では、最後には大脳を覆う大脳皮質の機能が広範に失われ、食べ物を口からとれなくなり、話すこともできず、体も目も動かすことができなくなります。
　このような状態を、大脳皮質を外套（オーバーコート）にたとえて「失外套症候群」といいます。
【長谷川和夫：よくわかる認知症の教科書 朝日新書, 東京, 2013, pp184-185】
by Ricky (2016-01-29 12:37)