アリセプトの休薬期間は？

アリセプトでまずまず維持されてます（休薬事例のご紹介）
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　本日の再診患者さんです。
　７０歳代の女性の経過です。
　当初は一人で通院されてました。一時、改訂長谷川式認知症スクリーニングテスト（HDS-R）は30点満点まで回復した事例です。
　H25.12.13～H26.7.1、受診を中断されやや悪化。
　アリセプトを再開し、現在はまずまず維持されています。
　「よろしければ７月９日のD７にお越し下さいね」と声がけしておきました。

　なお、一般的には、アリセプトは休薬するにしても「６週以内で」と指導されることが多いと思いますが、この事例のように７か月休薬してもその後回復するケースはあるようです。


朝日新聞アスパラクラブ「ひょっとして認知症-PartⅠ」第13回『増えるかな！ 認知症の薬』（2010年11月26日公開）
　認知症新薬の一つとして期待されていたガランタミンが承認されそうだという一報が飛び込んできました。
　アルツハイマー病の治療薬は、日本では、ドネペジル（商品名：アリセプト）という薬が唯一の薬剤です。しかし、2010年には、海外で普及している３種類の治療薬（メマンチン、ガランタミン、リバスチグミン）の承認申請がありましたので、2011年には販売開始となる可能性もあります。

　３種類の治療薬の特徴を簡単に述べます。
　ガランタミンはアリセプトより副作用がやや少ないことが期待されております。リバスチグミンはパッチ剤ですので、服用を拒否する傾向がある認知症患者さんには使いやすいタイプとなります。メマンチンは海外では主に中等度～高度の患者さんに用いられており、また、アリセプトとの併用でも有用性が認められています。

　今回は、認知症薬剤の有効率に関してお伝えしたいと思います。

　2001年５月３日付朝日新聞名古屋本社版・声に、「医療を支えるわずかな望み」という題名で以下のような投書がありました。
　「ドネペジルに関しては、須貝佑一先生が1999年11月24日付朝日新聞論壇で指摘しているように、過剰期待は禁物です。私は少数例ながらも著効例があることを報告しました。著効例は、わずか３％に過ぎません。しかしご家族からは、見違えるように良くなったと喜びの声が聞かれています。」
　この投稿者は私です。

　ドネペジルの薬効に関しては、第７回でも紹介しました。お忘れの方もおられると思いますので、少し復習しましょう。
　ドネペジルの効果は、１年程度進行を遅らせることが目的であり、進行を停止できるわけではありません。１年間服用後も飲み続けたほうが進行を緩やかにできるので、副作用がなければ、長期間服用することになります。ただし、すべての人に効果があるわけではなく、３～４割程度の方に有効な薬剤です。
　
　実は、ドネペジルの有効率はもっと高いという報告もあります。
　鳥取大学生体制御学・浦上克哉先生の報告では、改善した症状に関して家族から細かく聞き取り調査をして有効率を算出すると、有効率は48％であったそうです（CLINICIAN vol.54 No.563 1122-1129 2007）。
　詳しいデータをお知りになりたい方は以下をお読み下さい。
　http://www.e-clinician.net/vol54/no563/pdf/sp15_563.pdf

　へぇ～！　そうなんだ！　検討方法が違うと有効率も違ってくるんだ！　有効率だけ見ていてもダメなんですね？！

　そう！　だから医療情報を判断することは難しいんだ！

　笠間先生の「著効」ってどんな方なんですか？

　私は、投薬開始３か月時点で、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）が４点以上改善した症例を有効例として、HDS-Rの点数の改善に加えてご家族の印象としても著しく改善した場合を「著効例」としています。
　ドネペジルが非常によく効く方というのは、いったいどのような経過を辿るのか、簡単にご紹介します。

　81歳の女性は、1995年より認知症の症状が出現しました。1999年には家族の顔さえも分からなくなっていました。物盗られ妄想・徘徊・尿失禁なども出現し、2000年11月1日初めて私の外来を受診されました。初診時の改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は30点満点中の10点でした。
　ご存じのように、介護保険制度は2000年４月に制度開始になりました。この方は制度が始まってまもなく認定されており、要介護判定は５段階中４番目に重い要介護４でした。
　ドネペジル開始後、話が理解できるようになったと家族より喜びの声が聞かれ、また徘徊も消失しました。投薬開始後３か月目のHDS-Rは、15点まで改善していました。しかし、2001年９月に、ご家族の体調不良で通院困難となり、家族の判断でドネペジルを中断したところ、症状はいっきに悪化しHDS-Rは８点まで低下しました。

　講演会やメール相談で、時折質問を受けることの一つに、「アリセプトはいつまで続けるのでしょうか？」という質問があります。

　この質問に対しては、私は次のように回答しております。
　「ドネペジルは、認知機能の低下を３～５年間抑制し続けると考えられています。可能でしたら服薬を継続した方が良いと思います。しかし、継続が困難でしたら一度中断してみて、症状の悪化がないことを確認すれば、中止を検討されても良いと思います。」

　えっ？！　いったん開始した認知症薬剤が中止できることもあるの？

　はい！　手術などで薬が服用できず、中止せざるを得ない場合もありますからね！
　でも紹介したケースのように、中止するといっきに症状が悪化するケースもありますから、素人判断で中止することはやめて下さいね。

　では、再開するのであればいつまでに再開すれば問題ないのでしょうか。
　この点に関して、金沢大学大学院医学系研究科脳老化・神経病態学（神経内科）の山田正仁教授は、「６週以上の休薬では進行抑制効果そのものが消失する可能性がある」と指摘しています（日本医事新報 No.4410 69-73 2008）。最近では、可能であれば休薬期間は３週間以内にとどめるべきという意見もありますので、その辺りを目安に判断して下さいね。　

　アルツハイマー病は確かに不治の病です。しかし、私自身この３％という数字には支えられています。高齢だからと簡単に諦めずに、治療の道を模索して下さいね。

メモ： 改訂長谷川式認知症スクリーニングテスト（HDS-R）
　HDS-Rは、認知症のスクリーニングテストとしてわが国で開発されたもので30点満点です。


通院介助のヘルパー
投稿者:梨木　投稿日時:10/11/26 17:58
　著効のあった方がヘルパーと通院・服薬出来ていれば、ご本人様はもとよりご家族の介護負担も軽減されたのでは、と残念に思いました。

　その後、介護保険の改定で、医療機関内での付き添いに原則介護ヘルパーは認められなくなりましたが、ヘルパーが一旦帰って又お迎えに行くのも現実的でなく、私の勤務先では、その間自費ヘルパーだけれども割引料金で設定していました。
　ただ、利用者様が医師の説明を理解できない強度の難聴・認知症の場合、その理由を主治医様から書面で証明して頂いて、介護保険で対応できた例もありました。自治体で違うでしょうが。

　今後介護保険もどんどん制限が増え、創設の理念から離れて行くように見えます。
目の前の支出を少し抑えることで、かえって将来のQOLの低下、介護負担増、医療費増などに結びつくのではと心配しています。


Re：通院介助のヘルパー
投稿者:笠間　睦　投稿日時:10/11/26 22:05
梨木さんへ
　この方は、遠方から通院されていた方でした。
　通院を中断する前に、私の方に連絡して頂ければ良かったのですが・・。
　幸いこの患者さんの場合、その後介護者の方の体調が戻り、比較的早い時期に内服を再開できましたので、服薬中止前の状態に近い状況まで回復することが可能でした。
　コメントありがとうございました。


Re：Re：通院介助のヘルパー
投稿者:梨木　投稿日時:10/11/28 10:36
　良かったですね。
　ご家族様の状況が変わった時、ケアマネジャーや地域包括センターにご相談いただくと、手段があることをお伝えしたく書きました。